Mental Health & Autism Health Project MEDICAID/Medi-Cal

Autism Providers Who Accept Medi-cal

Medi-Cal es la versión de Medicaid (programa al nivel federal) en California. Medi-cal, como Medicaid, es un programa que provee servicios del cuidado de salud a individuos que cumplen con los requisitos de ingreso y recursos. Medi-Cal es administrado por el Departamento de Servicios de Salud de California (DHCS). Medi-Cal ofrece varios planes que son administrados por su condado. El programa “Managed Care Medi-Cal” es administrado por el Departamento de Servicios de Salud de California (DMHC). Aquellos condados que no son regulados por DMHC se consideran como un Sistema de Salud Organizado del Condado County Organized Health System (COHS)

¿Es su plan un plan del Sistema de la Salud Organizada del Condado? County Organized Health System (COHS)

Los siguientes son planes del Sistema Organizado de Salud del Condado (COHS):

  • • CalOPTIMA (Orange County – HCP 506)
  • • Central California Alliance for Health (Merced County –HCP 514, Monterey County – HCP 508 and Santa Cruz County – HCP 505)
  • • Health Plan of San Mateo (San Mateo County – HCP 503)
  • • Partnership HealthPlan of California (PHC) (Del Norte County – HCP 523, Humboldt County – HCP 517, Lake County – HCP 511, Lassen County – HCP 518, Marin County – HCP 510, Mendocino County – HCP 512, Modoc County – 519, Napa County – HCP 507, Shasta County – HCP 520, Siskiyou County – 521, Solano County – HCP 504, Sonoma County – HCP 513, Trinity County – HCP 522 and Yolo County – HCP 509)
  • • CenCal Health (San Luis Obispo County – HCP 501 and Santa Barbara County – HCP 502)
  • • Gold Coast Health Plan (Ventura County – HCP 515)

Los beneficiarios de Medi-Cal en estos planes no están regulados por el Departamento de Atención Médica Administrada y tienen sus disputas médicas resueltas en una audiencia justa ante un juez administrativo en lugar de pasar por el proceso de revisión médica independiente. Si está en uno de estos planes o condados y tiene dificultades obteniendo tratamientos de autismo para su hijo, comuníquese con el Departamento de Servicios de Salud a abainfo@dhcs.ca.gov o comuníquese con la oficina del Medi-Cal Ombudsman’s office (defensor del pueblo). También puede comunicarse con la filial local de Health Consumer Alliance si necesita asistencia individual.

SERVICIOS DE ANÁLISIS DE CONDUCTA (ABA)

En julio de 2014, los Centros de Medicaid y Servicios de Medicare emitieron guidance orientación federal a los estados indicando que ABA es un beneficio cubierto para niños menores de 21 años de edad. Este beneficio fue muy difícil de obtener. Las familias, los defensores y los funcionarios públicos de apoyo lucharon para obtener este beneficio.

Cómo Obtener la Terapia de Intervención Conductual (ABA)

Para ser elegible, los niños necesitarán tener una evaluación diagnóstica del desorden del espectro del autismo, y una prescripción/receta para la terapia del ABA de un psicólogo o de un médico que trata la condición. El profesional que prescribirá tendrá que explicar por qué el tratamiento con ABA es médicamente necesario para un niño.

Terapia del Lenguaje y Terapia Ocupacional

Terapia del lenguaje y terapia ocupacional SON beneficios cubiertos bajo Medi-Cal. El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS), que supervisa todos los planes de atención administrada de Medi-Cal, emitió una carta de All Plan Letter (todo el plan) el 12 de diciembre de 2014 afirmando inequívocamente que la terapia del lenguaje es un beneficio requerido. La carta señala en la pág. 5, "Las MCP están obligadas a proveer servicios de terapia del lenguaje, terapia ocupacional y fisioterapia cuando sean médicamente necesarios para corregir o mejorar los defectos descubiertos por los servicios de detección, independientemente de que dichos servicios o artículos estén o no cubiertos por el plan estatal A menos que se especifique lo contrario en el contrato de MCP aplicable con DHCS."

Members of MHAIP meeting with several Medi-Cal Health Plan managers.

Cómo solicitar terapia del lenguaje o terapia ocupacional

Si está en un plan de atención médica, administrada por Medi-Cal, el primer paso para solicitar terapia del lenguaje o terapia de OT es visitar al médico de atención primaria de su hijo y solicitar una evaluación del lenguaje o de terapia ocupacional. Su médico puede hacer la solicitud al plan de salud en su nombre. Lamentablemente, las solicitudes de los médicos a veces son denegadas por el plan de salud, por lo que es de su interés solicitar una carta de necesidad médica de su médico, por si acaso tiene que apelar. Aquí está una muestra de la carta que usted puede darle a su doctor o psicólogo para que él o ella puedan utilizarla como una guía.

¿Qué pasa si mi médico dice que no?

Si su médico le dice que esto no es un beneficio cubierto, o que usted necesita obtener terapia del habla o terapia de ocupacional a través de su distrito escolar, están equivocados! Muestrales la carta All Plan Letter (todo el plan) para todos los planes mencionados anteriormente. Si todavía se niegan, pídales que pongan esta denegación por escrito. Para que usted pueda apelar al plan de salud y al Departamento de Atención Médica Administrada. También debe enviar una solicitud formal por escrito solicitando los servicios a su plan de salud. Hemos creado una carta de muestra para solicitar servicio.

¿Qué pasa si mi médico dice que sí, pero el plan de salud nunca me responde?

Si su médico solicita una evaluación del lenguaje o una evaluación de OT (terapia ocupacional), marque la fecha de su solicitud en su calendario. Sería útil que su médico hiciera una anotación por escrito de la fecha en que solicitaron este servicio. Si no recibe respuesta de su plan de salud dentro de los 30 días, visite el www.dmhc.ca.gov y presente una queja con su plan de salud. Haga seguimiento por teléfono, anote todas las conversaciones telefónicas y asegúrese de obtener un número de seguimiento de cada llamada. Si la respuesta no es satisfactoria, presente una queja acelerada ante el DMHC. Ellos se pondrán en contacto con usted y su plan de salud, y los obligará a responder y cumplir con la ley.

¿Qué sucede si mi plan de salud responde dentro de 30 días y dice que no?

Si su plan de salud responde con un no, puede apelar. Si se niegan por falta de necesidad médica, utilice la carta de necesidad médica que el médico de su hijo le escribió cuando solicitó el servicio.

Usted va a necesitar revisar cuidadosamente la razón por la cual su plan de salud le ha entregado una denegación y dar seguimiento a este asunto en su carta de apelación. El plan de salud no puede simplemente referirlo a su distrito escolar para recibir tratamiento, ya que esto viola los estatutos federales de EPSDT.EPSDT es una ley federal que significa Diagnóstico y Tratamiento Precoz de la Exploración Periódica y requiere que Medi-Cal examine, diagnostique y trate las discapacidades en niños de bajos ingresos. El programa debe "corregir o mejorar los defectos, las enfermedades físicas y mentales y las condiciones descubiertas por los servicios de detección temprana, independientemente de que tales servicios estén o no cubiertos por el Plan Estatal de Medicaid ". Para una discusión más a fondo de lo que puede proporcionarse bajo los estatutos de EPSDT, lea este articulo.

Denegación de la Terapia del Lenguaje

FALSO: Sólo dos visitas permitidas por mes En el 2013 y 2014, muchos pacientes de Medi-Cal recibieron notificación de que las visitas de terapia del lenguaje de su hijo fueron cortadas a dos veces al mes. Las cartas de denegación indicaron que dos visitas por mes es la cantidad máxima permitida por la ley. ¡Esto no es verdad! La ley en las preguntas AB X3 5 (Evans, Capítulo 20, Estatutos de 2009) especifica que la terapia del lenguaje adicional está disponible para los individuos menores de 21 años de edad a través de los Servicios Suplementarios de Exámenes Precoz y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) donde sean médicamente necesarios.

FALSO: Comuníquese con su distrito escolar para recibir la terapia del lenguaje Las familias a menudo reportan que les han negado la terapia del lenguaje con la explicación de que este es un servicio que deben buscar en su distrito escolar público. Esta es una explicación inadecuada, y si ha recibido este tipo de carta, debe apelar. Hemos creado una carta de muestra que puede usar para apelar la denegación con su plan de salud.

Si tiene dificultades con su plan de salud y no está seguro de cuáles son sus derechos, la oficina del Medi-Cal Ombudsman’s office (defensor del pueblo) puede ayudarle.

No Hay Proveedores Disponibles / Acceso Oportuno a Atención médica y Evaluación

El DMHC se involucrará si las familias tienen dificultades para acceder a especialistas en autismo, incluyendo terapeutas del habla, terapeutas ocupacionales y otros, como psicólogos y pediatras de desarrollo, después de haber presentado una apelación o queja ante su plan. Mientras que en algunos condados hay profesionales calificados del autismo que están en la red del plan, en muchos condados, los planes de Medi-Cal tienen redes autistas inadecuadas. La única manera de obtener estos tratamientos es seguir e insistir en los acuerdos de un solo caso. Un contrato de un solo caso es un contrato especial que el plan de salud establece con un especialista, sólo para su hijo, porque no tienen una red adecuada. El plan debe compensar la diferencia en el costo entre su tasa usual y la tasa que el proveedor solicita si no tiene una red adecuada. Si su plan de cuidado administrado de Medi-Cal no tiene proveedores, por favor comuníquese con el DMHC para asistencia: 1-888-466-2219.

En algunos condados, las familias que deseen que su hijo sea evaluado para el autismo tienen que esperar de 6-12 meses. ¡Esto es demasiado largo! Bajo la ley, los pacientes deben poder programar una cita con un especialista en el plazo de tres semanas. Hemos creado un ejemplo de carta que puede personalizar para solicitar un acuerdo de un solo caso con otro evaluador de autismo calificado.

Otros Servicios de Salud Mental

A veces los niños con trastornos del espectro autista necesitan otros tratamientos de salud mental, además o en adición a la terapia ABA, por ejemplo la psicoterapia semanal o más frecuente. A veces puede ser para el tratamiento carta de apelación de la ansiedad, depresión, o algo más, o puede ser para los síntomas relacionados con el autismo. Recientemente, todos los servicios de salud mental dentro de Medi-Cal han sido designados a los departamentos de salud mental del condado.

Normalmente, aquellos con síntomas de salud mental de leve a moderada y aquellos con autismo están siendo tratados dentro del plan de salud mental principal. Aquellos con más problemas mentales involucrados están siendo "asignados" en el sistema de salud mental del condado. Algunos programas de salud mental del condado han rechazado a las personas con autismo, diciendo que no están preparados para manejar sus problemas o que no se les permite tratar los síntomas del autismo. Estamos muy preocupados por este tipo de discriminación. Póngase en contacto con nosotros si esto le ha sucedido a usted. Esta información puede ayudarnos a corregir un sistema que no funciona correctamente. Es posible que también desee comunicarse con la ayuda legal de su comunidad para obtener asistencia.

Apelaciones, Agravios y sus Derechos

En el sistema Managed Care Medi-Cal, si no está de acuerdo con la decisión del plan de salud, normalmente hay instrucciones sobre cómo presentar una apelación en la carta de denegación. Si tratan de decirle por teléfono que los servicios no están cubiertos, pida carta de denegación por escrito (legalmente tienen que proporcionar esta información por escrito si usted lo pide). Si actualmente está recibiendo servicios y el plan le notifica que terminará o recortará los servicios, tiene derecho a recibir ayuda pendiente (lo que significa que continúa con los servicios hasta que llegue a una audiencia imparcial), pero usted tiene que llenar y devolver el formulario en un plazo de diez días. A continuación, debe presentar una carta de apelación con su plan de salud (puede hacerlo por teléfono o por escrito, si lo hace por escrito, usted tendrá una copia para sus registros). Si el plan continúa negando su solicitud, usted puede optar por ir a una audiencia imparcial oa una revisión médica independiente con el DMHC. Una audiencia justa es un juicio pequeño frente a un juez de derecho administrativo. Si usted tiene profesionales de la salud que apoyan que su hijo reciba el cuidado, es una buena idea que uno de ellos venga con usted o al menos envíe una declaración por escrito. El proceso de revisión médica independiente es a menudo una mejor opción, especialmente si su hijo tiene una buena razón médica para obtener atención, porque toda la información va a un experto médico que hará una decisión sobre el asunto. En general, las tasas de éxito son más altas en la RIM que en la audiencia imparcial. Si necesita ayuda para preparar su caso, es posible que desee comunicarse con ayuda legal en su comunidad para obtener asistencia.

El sistema de salud mental del condado no permite la opción de revisión médica independiente. Su única opción de solución de controversias es una audiencia imparcial. Sin embargo, si puede obtener su atención de salud mental dentro de la HMO, puede usar el proceso de IMR para disputas.

Exenciones de Medi-Cal

Las exenciones de Medi-Cal son programas especiales que están disponibles para aquellos con ciertos tipos de discapacidades. Permiten a la persona con discapacidad la exención "renunciar" o evitar los requisitos de ingresos al cual las personas sin discapacidad están sujetos a cunplir. La excepción Medi-cal más común que reciben los niños con discapacidades de desarrollo es la exención basada en el hogar y la comunidad, que normalmente reciben a través del sistema de centros regionales. Algunos centros regionales tratan de poner a todos sus clientes en la exención (waiver), ya que obtienen una mayor contribución del gobierno federal, mientras que otros no lo hacen. La idea detrás de esta exención (waiver) es que es mucho menos costoso para alguien vivir en su hogar y comunidad que en una institución, y por lo que el gobierno renuncia a los requisitos de ingresos para las personas que están en riesgo de ser institucionalizados. También es posible obtener Medi-Cal a través de SSI, pero esto puede involucrar considerar el ingreso familiar, aunque la familia puede tener un ingreso más alto que las personas no discapacitadas que reciben Medi-Cal.

Copagos, Coseguro y Deducibles

Cuando usted tiene Medi-Cal a través de la exención (waiver) y otro plan de salud, Medi-Cal es casi siempre el seguro secundario. Vea nuestra sección sobre costos compartidos.

IEPs

IEP es el Plan de Educación Individual que mapea las metas de educación de un niño durante un año.

Si su hijo tiene un IEP a través del distrito escolar, su plan de Medi-Cal puede solicitar ver una copia del mismo. El IEP es un documento confidencial protegido por el gobierno federal y no tiene que suministrarlo a su plan de salud si no lo desea. A veces, los planes de salud tratarán de negarle a su hijo la terapia del lenguaje, la OT u otro tratamiento argumentando que ya están recibiendo ese tratamiento a través del distrito escolar.

Más muestras de cartas

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