Mental Health & Autism Health Project Vision General

  • Autismo y Cobertura de Seguro de Salud:
  • Haciendo que Sus Beneficios Funcionen Para su Niño
  • Karen Fessel, Proyecto para Seguro de Salud en Autismo
  • Feda Almaliti, Defensora de la Salud en Autismo

VISIÓN GENERAL (Mirar a nuestro folleto)

Seguro de Salud Proyecto de Autismo

Nuestra misión es ayudar a familias y profesionales adquirir servicios de autismo a través de sus planes de seguro médico. Ofrecemos consulta y asesoramiento inicial sin costo, a través de teléfono o correo electrónico. Si usted necesita ayuda directa por escrito de apelación, llame a su plan de salud, asegurando acuerdos de caso único, o contactando a su regulador, etc., Ofrecemos servicios en una escala proporcional basada en ingresos.

¿Por qué Seguro de Salud?

  • • Un beneficio por el cual Ud. paga
  • • Autismo es una condición médica.
  • • Los Tratamientos de Autismo son servicios a cargo del cuidado de la salud
  • • Las Escuelas tratan los asuntos educacionales relacionados con el autismo
  • • Los Centros Regionales son los que financian, pero como último recurso

¿Qué es una necesidad médica?

Las definiciones de necesidad médica incluyen típicamente la protección de la vida, la prevención de enfermedades, la prevención o reducción de la discapacidad, mejorar el funcionamiento, y aliviar el dolor.

Tipos de planes y cómo se regulan. Pregunte a su empleador, consulte su manual, o llame al servicio al cliente en la parte de atrás de su tarjeta medica para mas información.

Con Planes Particulares (también conocido como auto-asegurados, ASA, el plan ERISA)

  • • Auto-financiado significa cobertura de salud financiada por su empleador. Su empleador será regulado por la ley ERISA (Ley de Jubilación de Empleados de Seguridad de Ingresos de 1975), a través de la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo (http://www.dol.gov/ebsa). Proporcionan una supervisión mínima (regulación en realidad no real). Este documento proporciona información relevante acerca de la presentación de reclamaciones y recursos para los planes de auto-seguro: http://www.dol.gov/ebsa/publications/filingbenefitsclaim.html
  • • Estos planes son pagados por el empleador, y administrados por la compañía de seguros de salud, la mayoría de los empresarios de gran tamaño (más de 1000 empleados) ofrecen este tipo de planes.
  • • Los empleadores deciden quienes benefician de la cobertura.
  • • Solicite una descripción y resumen detallado del plan de su administrador por escrito. Si no puede obtener una copia, por favor de contactar al Departamento de Trabajo (http://www.dol.gov/ebsa) y pueden requerir a su empleador proporcionar una copia. Léalo detenidamente, es jurídicamente vinculante y debe explicar lo que esta cubierto. Redacción ambigua en la descripción del plan se interpreta generalmente a favor de los miembros. Solicite una copia de su expediente de reclamación de su administrador de reclamos. (información de contacto aparece en la descripción detallada resumida del plan). La reclamación de su expediente deberá incluir registros telefónicos de llamadas echas sobre el plan de su caso).
  • • Conozca sus derechos, si se le niega por razones medicas, su empleador esta obligado a ofrecer una revisión medica independiente (IMR).
  • • Hable de la adaptación de beneficios para el autismo con el comité o con empleados de nivel alto. Comuníquense con otros padres de niños con autismo.
  • • Y hablen juntos. Comiencen un grupo de yahoo para compañeros de trabajo. Autism Speaks a desarrollado herramientas(http://www.autismspeaks.org/family-services/tool-kits), cual proporciona información relevante, incluyendo una presentación de power point, cual usted puede presentar en su lugar de trabajo, sobre las ventajas en adoptar un beneficio para el autismo.
  • • Algunas compañías con seguranza tienen beneficios generosos para el autismo y otras condiciones, mientras que otras compañías excluyen específicamente ABA, así como autismo y otras discapacidades del desarrollo de lo que cubrirían.
  • • Usted debe agotar todos los recursos dentro del plan antes de ir a la corte federal. Usted necesita buscar asesoramiento de un abogado de ERISA para ver si su caso tiene merito.
  • • Algunas compañías grandes ofrecen una opción regulada por el estado, investiguen esta opción durante la inscripción abierta. La mayoría de veces es HMO, opciones por ejemplo Kaiser.
  • • ASD (Autismo) es considerado una condición severa de salud mental. Planes deben cubrir todo tratamiento medico necesario. Debe de ser cubierto bajo los mismo términos y condiciones que otros tratamientos médicos.
  • • El Departamento de Seguros de California emitió una regulación que requiere que los planes cubran cuanto Terapia de Habla como de Terapia Ocupacional que sea necesaria.
  • • Si usted no tiene un diagnostico de autismo (ASD) formal, y su hijo/a necesita alguno de estos tratamientos, AB 88 requiere cobertura para el diagnosis y tratamientos de necesidades medicas para disturbios emocionales en un niño. Esto puede ser caracterizado como un retraso del desarrollo no diagnóstico DSM, junto con una debilitación en autocuidado, las relaciones familiares, o escuela o comunidad funcionando y cumple con los criterios de elegibilidad de educación especial (por ejemplo tiene un IEP)Esto se puede usar como una manera de justificar el estado de la paridad de salud mental para aquellos con no diagnósticos del autismo, como ADHD severo, quien puede necesitar tratamientos relevantes de comportamiento y otros.
    • o Requiere un referido para la evaluación del comportamiento de un psicólogo o un medico.

Empleados del Gobierno:

Federal: Regulado a través de la oficina de administración de personal. (OPM) http://www.opm.gov/. El Noviembre pasado, OPM emitió un comunicado diciendo que ABA era tratamiento medicamente necesario y que “permitirían” a sus planes proporcionar ABA. Comenzando Enero 2013 los siguientes planes ofrecerán cobertura de ABA en el Sur de CA: Anthem Blue Cross Select HMO (Sur de CA), United Healthcare of CA (Centro y Sur de CA), y Blue Shield de CA Access + HMO (Región Sur). No planes federales ofrecen este beneficio en el Norte de CA. Una lista de planes federales que ofrecen beneficios de ABA están localizadas en www.autismspeaks.org/advocacy. La opción básica de la mayoría de planes federales ofrece 50 secciones al año combinadas con terapias de lenguaje y terapia ocupacional. La opción estándar ofrece 75 secciones por año.

Empleados del Gobierno, CALPERS: Generalmente el Departamento de Managed Health Care (regula HMO’s) (http://www.dmhc.ca.gov/) o el CALpers (regula los PPOs): (http://www.calpers.ca.gov/). Personas con HMO pueden obtener ABA, mientras que PPO financiara ABA por primera vez comenzando 1/1/2014. Terapias de habla y terapias ocupacionales serán cubiertas por PPO pero limitadas. En HMO, serán cubiertas sine limitadas.

Leyes que Ofrecen Alguna Protección:

Federal Mental Health Parity Act: Si planes proporcionan servicios de salud mental, también deben ofrecerlo junto con otras condiciones, incluyendo No LIMITES en VISITAS. Esta ley solo aplica a compañías con 50 o mas empleados. Aquí esta la ley: https://www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Other-Insurance-Protections/mhpaea_factsheet.html. Después de Enero 1, 2014, todos los planes privados requerirán amoldarse a la federal mental health parity act, excepto las personas que ya tenían el plan establecido (special exception- grandfathered). (Gracias Obama!)

Leyes del Estado (solo para “cubertura completa” o planes regularizados en el estado de CA) (excluyendo Medi-Cal)

AB 88, State Mental Health Parity Act

AB 796 (conocido como SB 946 ), ABA mandate

• Permite BCBAs y proveedores con licencia para desarrollar y dirigir planes de tratamiento, y permite para-profesionales de autismo entregar el programa bajo supervisión.

Planes regulados del Estado de CA tiene dos reguladores diferentes

• Departamento de Atención Medica Administrada (http://www.dmhc.ca.gov/default.aspx) (mayoría de blues, HMOs)

• Departamento de Seguros (http://www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-help/GettingHelpSpanish.cfm) (PPOs, mayoría de blues), mayoría de planes individuales.

Planes de Non-ERISA

Los empleados del gobierno, empleados de organizaciones religiosas y aquellos con planes individuales no están regidas por ERISA. Familias pueden demandar en un tribunal estatal por daños y perjuicios ($$$) si la situación lo amerita. Scott Glovsky (www.fighthmos.com) es un abogado que se especializa en este tipo de casos.

Compra de plan individual

Si no puede obtener cobertura de autismo a través de su empleador, usted puede comprar un plan individual para su hijo a través del intercambio de estado CA, CA cubierto (https://www.coveredca.com/espanol/). Si sus ingresos son menores a 400% del nivel federal de pobreza (94K para una familia de 4), usted puede ser elegible para créditos fiscales (pagados directamente al plan de salud) y reducciones de gastos.

Corredores de seguros con licencia del estado de CA también pueden ser útiles, si tienes dudas sobre qué plan de compra. A continuación se muestran nombres y la información de contacto de cuatro corredores de seguros que han ayudado a muchas de nuestras familias:

  • • Ethelynn Bates, T: 800-748-4327, e-mail: ethelynne@healthinsur.com
  • • Phyllis Hyde, T: 310-933-0328, e-mail: info@twpfinancial.com
  • • Kelley Jensen, T: 408-350-5763, e-mail: kelley@filice.com
  • • Michelle Jue, T: 650 458-8853, e-mail: iMeshelleJue@yahoo.com
    • o Esto puedo causar confusión a las personas bajo el plan y a los proveedores en cuanto que lado del plan cubre intervenciones de autismo.
    • o La mayoría de planes de salud mental procesan los documentos de servicios de ABA para las seguranzas. Llame al numero de salud mental localizado detrás de su tarjeta de seguranza para mas información.
    • o Terapia de lenguaje, terapia ocupacional y terapia física son típicamente administrados por la parte medica de su plan. Si usted es parte de HMO usted usualmente recibirá terapia de lenguaje, terapia ocupacional y terapia física aprobado por el grupo medico (su medico general). Averigüe quien esta en su plan, si ninguno tiene experiencia con autismo, esta entre 30 millas de su casa o no tiene disponibilidad, usted puede pedir documentos necesarios para poder ir con un especialista cerca de usted (single case agreement).

    Paridad de Salud Mental (Behavioral Health Carve-Outs)

    Planes de salud que utilizan servicios especializados en comportamiento para administrar sus beneficios de paridad de salud mental. (conocido en ingles como “mental health carve-out). (por ejemplo., United Behavioral Health).

    ¿Qué puede ser cubierto?

    • • ABA, (individual y grupos), posible otras terapias intensiva temprana, si están dirigidas por proveedores con licencias o BCBAs.
    • • Terapia de lenguaje, Terapia de lenguaje en grupo, terapia física y terapia ocupacional (para retraso de motor, a veces para integración sensorial).
    • • Terapia psicológica, terapia en grupo, terapia de habilidades sociales
    • • Tratamiento medico (medicinas psicológicas)
    • • Visitas de desarrollo con su pediatra.
    • • Asesoramiento psicológico y evaluaciones.
    • • Tratamiento para otras condiciones medicas.
    • • Terapia de Familia (en algunos planes)

    ¿Qué esta cubierto generalmente?

    • • Cualquier tratamiento que carece de pruebas clínicas controladas adecuadamente (basadas en evidencia médica).
    • • Terapias en desórdenes del aprendizaje que mejoran el funcionamiento en la escuela, pero que no funcionan necesariamente en otros lugares (Ej. Terapia Ocupacional para la escritura y Linda Mood Bell para la lectura).
    • • La mayoría de las terapias DAN (Derrotar al Autismo Ahora): agentes quelantes, inmunoglobulina, enzimas digestivas, dietas especiales, suplementos vitamínicos y minerales. Listado y codificado como deficiencia de vitamina/mineral, es posible que haya devolución parcial, especialmente con planes PPO.

    Solicitando Tratamientos

    • • Si en un plan de HMO, pida autorización primero, usualmente por su medico general.
    • • Para PPOs, usted mismo puede referirse, aunque una autorización previa es usualmente requerida para servicios de ABA. Si usted prefiere ir a un proveedor que no esta en su plan y no obtiene autorización previa, usted recibirá un bajo reembolso.
    • • Comportamiento de salud mental “carve-outs” frecuentemente requiere que usted se encargue de obtener información sobre servicios, por ejemplo llamar al plan de comportamiento de salud mental de su seguro para obtener los nombres de terapeutas calificados o ir al sitio de internet. Mostrar al proveedor la lista de especialistas y obtener recomendaciones de padres con niños con autismo de proveedores que conocen y que han trabajado con sus hijos.
    • • Anote todas las conversaciones con compañías de seguro, numero de guía, anote la fecha y con quien hablo.
    • • Pregunte por proveedores/ terapistas con experiencia en autismo y si tienen disponibilidad. Si proveedores que son parte del plan de seguro tratan de ponerlo en su lista de espera, dígale a su plan de seguro que su hijo/a no puede esperar y necesita tratamiento inmediatamente.
    • • Mande peticiones telefónicas por escrito.
    • • Mantenga copias de todo tipo de comunicación.
    • • Insista en referencia para tratamiento aunque usted piense que será negado.
    • • Deberán responder a peticiones dentro de 5 días laborales, 2 días si es urgente.
    • • Asegúrese de someter su formulario de reclamo al lado correcto de su seguro (salud mental vs medico)
    • • Llame para confirmar los recibos de sus reclamos después de mandarlos por fax, o enviados por correo certificado.
    • • Para PPOs: Para PPOs: Desafié tarifas tradicionales y razonables si son excesivamente bajas, este preparado en proveer su código postal y su código de CPT (procedimiento) http://consumidor.fairhealth.org/. Esta pagina web a sido desarrollada en parte para proporcionarles a los consumidores una idea de que son precios razonables y tradicionales. Desafortunadamente, todavía no es útil para ABA, ya que los codos de CPT no han estado estandarizados.
    • • Su declaración de reclamos deberá incluir lo siguiente:
      • o Nombre, Dirección, y Feche de Nacimiento del cliente.
      • o Códigos de ICD y CPT
      • o Fecha de servicio
      • o Numero de unidades (Terapia Ocupacional, 1 hora=4 unidades)
      • o Nombre, Dirección, Numero telefónico, Numero de licencia, y EIN del proveedor.

    Cuando solicite ABA de su seguro, deberá presentar los siguientes documentos:

    • • Una evaluación con el diagnostico de Autismo.
    • • Una solicitud por escrito de un proveedor de salud mental con licencia, o su medico cual especifica que las evaluaciones por tratamientos específicos (por ejemplo terapia de habla, terapia ocupacional, ABA) son medicamente necesarios (pueden estar incluidos en su reporte diagnostico).
    • • Si su hijo/a tiene un plan de tratamiento actual con metas, usted lo puede presentarlo. Si requiere mas horas, usted querrá que su proveedor rehaga la sección de recomendaciones de su reporte.

    Red de Insuficiencia (conocido como “Phantom Networks”)

    • • Muchos niños con autismo deberán ver a especialistas en su área. Para planes de atención administrada, el plan tendrá que tener especialistas de autismo que sean parte de su seguro y estén a 15 millas para salud mental y 30 millas para salud medica (Terapia de habla, Terapia ocupacional) y que tengan disponibilidad.
    • • Si la red no tiene suficiente cobertura, el plan debe de ofrecerle “un contrato de un solo caso”. El proveedor normalmente se encarga de los gastos. La mayoría de los planes no explican este beneficio y debe de pedirlo por escrito. (por ejemplo: pida que deben de ofrecerlo el servicio).

    Negación, Apelación, Reclamos, IMR (Revisión Medica Independiente)

    • • Después de obtener autorización previa mande su reclamo. Si su proveedor esta en su plan de seguro, ellos deberán mandar los papeles de reclamos. Los planes tienen 30 días para procesar los reclamos, en cuanto no encuentren errores.
    • • Si recibe una respuesta negándole o’ si el proveedor no procesa su solicitud dentro de 30 días. Presente una apelación. Planes de salud tienen 30 días para responder a su apelación.
    • • Mientras esta apelando, puede también presentar una queja y una solicitud de IMR con el regulador estatal (si el plan esta regulado por el estado). El regulador determinara si una solicitud IMR se requiere y si debe de ser procesada rápidamente. Su seguro le comunicara quién es su regulador y como responder con su apelación de la respuesta negándolo servicios.
    • • Si su plan de salud no emita un denegación por escrito, puede comenzar el procedimiento de queja con una simple declaración verbal. Algunos planes de salud se niegan a emitir denegaciones por escrito para tratar de detener o’ impedir el procedimiento de quejas. El Departamento de Salud (DMHC: Department of Managed Health) y Departamento de Seguros (CDI: California Deparment of Insurance) le puede asesorar en cuanto a qué documentación se necesita y cuales son los pasos necesarios.

    Negación, Apelar, Reclamos, IMR (Revisión Medica Independiente)

    • • Si Ud. ha comenzado un tratamiento o está en PPO, mande el reclamo.
    • • Si no le responden dentro de 30 días o Ud. recibe un rechazo por escrito, Ud. debe apelar.
    • • Los planes de salud tienen 30 días para hacer un cambio en su reclamo y responder a su apelación.
    • • Un regulador determinará si se necesita IMR y si se debe agilizar el proceso.
    • • Cuando está solicitando una apelación, también puede presentar un reclamo al DMHC o Departamento de Seguro (su asegurador le dirá a que agencia debe ir en su carta de rechazo). Si su plan de seguro no le envía un rechazo por escrito, Ud. puede aún iniciar un proceso de rechazo solo verbal – algunos planes de salud están negándose a enviar rechazos por escrito, tratando de parar o prevenir que Ud. presente una apelación de reclamo. El DMHC y DOI lo pueden guiar en que tipos de documentos y pasos son necesarios para hacer una apelación.

    Como Procesar una Revisión Medica Independiente (IMR)

    Complete una aplicación IMR

    Una aplicación IMR puede ser acompañada por cualquier material relevante o documentación. Por ejemplo:

    • • Una copia de su carta de negación de su plan medico
    • • Las reclamaciones pertinentes
    • • Cartas de Necesidad Médica de un especialista o PCP (medico general) solicitando evaluaciones o tratamientos pertinentes.
    • • Por favor incluya planes de tratamiento, con metas de los proveedores con licencia o los proveedores de ABA certificados ( especialistas titulados en BCBA ). El plan de tratamiento debe identificar el estado y problemas de dificultad, esbozar los procedimientos de tratamiento propuestos , y incluir los objetivos de las metas.
    • • Incluya documentación medica que es pertinente. Refiérase al enlace http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2007/10/29/peds.2007-2362.full.pdf.
    • • Las evaluaciones de los centros regionales, si son compatibles con la necesidad de los tratamientos médicos y son de los proveedores con licencia o’ BCBAs.
    • • Las evaluaciones o’ informes de progreso de los proveedores, si el cliente ya está recibiendo tratamiento.
    • • Los reportes de los distritos escolares generalmente no son utilizados, ya que los especialistas del distrito se supone que no deben de diagnosticar. Resultados de reportes o’ análisis de intervenciones educativas, pueden resultar que su plan de seguro niegue su solicitud de servicios. El Distrito escolar debe ofrecerle o darle la oportunidad a su hijo/a de tener acceso a servicios de estudios, mientras que el plan de salud debe ofrecer tratamientos que maximizan la funcionalidad. Los planes de salud deben mantenerse a un nivel superior de atención. El Plan de Salud no puede exigirle que facilite un IEP (el IEP es un documento legal confidencial).

    Que paga usted aparte de su deducible: Esto deberá estar en el resumen de la descripción de su plan.

    • • Co-Pagos: Co-Pagos son pagos fijos que usted deberá pagar en cada visita. Para servicios de ABA, el plan solo puede cobrarle un deducible por día.
    • • Co-Seguro: Co-seguro es un porcentaje fijo que usted deberá pagar en cada visita.
    • • Deducible: Un deducible es un pago fijo que usted debe pagar antes que su seguro (gracias a la Reforma de Salud, salud preventiva será cubierta sin pagar su deducible).

    Desembolso Máximo: Este es el total que usted debe pagar de su bolsillo asta que su seguro pague el 100%. Con ABA, nuestros niños usualmente llegan al desembolso máximo anual, a veces entre los primeros meses. Los planes a menudo no les informan. Usted debe mantenerse al tanto y informarles. ¡Esto le puede ahorrar bastante dinero!

    Medi-Cal

    Medi-Cal es regulada a través del DMHC, Departamento del la Administración de Planes Salud. Medi-Cal no cuenta con la protección de la Ley de Paridad de Salud Mental SB 946. Sin embargo, DMHC participara después de haber apelado al plan, si usted está teniendo dificultades con el acceso a especialistas en autismo, incluyendo especialistas de habla, terapistas ocupacionales, pediatras del desarrollo, entre otros. Usted también tiene el derecho de ir a través del Departamento de Servicios Sociales si usted está disputando servicios con su plan. Servicios de salud mental (MH) (excluyendo ABA) son generalmente tallada con el sistema del condado. Si usted está teniendo dificultades recibiendo atención a través del Condado, porque su niño tiene esta diagnosticado con autismo y no califica para servicios del centro regional, por favor póngase en contacto con nosotros por correo electrónico o por teléfono.

    Muchos planes de Medi-Cal tienen redes inadecuadas. La única manera de conseguir estos tratamientos es seguir adelante y insistir en acuerdos de casos individuales con profesionales con experiencia con autismo. Medi-Cal no está ofreciendo servicios de ABA a sus clientes. Aconsejamos a los clientes con Medi-Cal y con niños con autismo que pidan servicios de ABA a los centros regionales. Si su hijo está en el servicio completo de Medi-Cal y no califica para un centro regional, por favor, comuníquese con nosotros a karen@autismhealthinsurance.org, ya estamos explorando otras alternativas para familias. Si se le ha negado servicio de habla, terapia ocupacional o’ evaluaciones relevantes a través de Medi-Cal, por favor póngase en contacto con nosotros, ya que tenemos una pequeña subvención de Autism Speaks para ayudar a las familias.

    Reforma de Salud y Cobertura CA

    • • Los niños pueden permanecer en los planes de sus padres hasta los 26 años.
    • • No hay exclusiones o’ se permite cobrar más por condiciones pre-existentes.
    • • No hay límites anuales o’ de por vida .
    • • Exámenes de autismo gratuitos, atención preventiva gratuita (sin deducible o copagos) .
    • • Diez beneficios de salud esenciales, incluida la atención de salud mental. Paridad de la salud mental se aplica (sin límite de visitas si no hay límite de visitas para la atención médica). En 24 estados (incluyendo CA ), la salud mental incluye el tratamiento ABA . Servicios de rehabilitación debe estar cubierto . En California, el servicio de habla y terapia ocupacional deben de ser cubiertos siempre que sean necesidades medicas (visitas limitando la necesidad médica no se aplica a los planes de auto-seguro).
    • • Las familias y los individuos pueden comprar planes en el mercado medico de intercambio (Covered CA). Si usted gana menos de 400% del nivel federal de pobreza y el seguro disponible a través de su empleador es más de 9.5 % de su ingreso, usted tendrá derecho a créditos fiscales, pagados directamente al plan ( en el nivel de plata de Covered CA). Si usted gana menos de 240 % del nivel federal de pobreza ( $58,000 para una familia de 4 ), entonces usted puede ser elegible para los subsidios que se traduce en reducir los co-pagos, co-seguros y deducibles. En California, los planes en mercado medico de intercambio ofrecen ABA.
    • • Si su hijo se encuentra actualmente en Medi-Cal debido a los ingresos, y usted gana por encima de 138 % del nivel federal de pobreza ( 31K para una familia de 4 ), se pueden comprar en un plan en la bolsa , lo que permitirá que el niño conseguir ABA . Debido a que el niño tiene una oferta de Medi-Cal, sin embargo, no van a ser capaces de tomar ventaja de los créditos fiscales y subsidios.

    Plan de Salud de Kaiser Permanente: Información Especial

    • • Los médicos no recomiendan la terapia o hacen referencias si el plan no cubre, aun cuando sea médicamente necesario.
    • • En el pasado, Kaiser diagnosticaba, pero en general no ofrecía servicios de autismo.
    • • El año pasado, Departamento de Administración de Salud de California (DMHC) emitió una acción de cumplimiento contra Kaiser por no ofrecer servicio de habla, terapia ocupacional, y terapia física que era médicamente necesario (no sólo el servicio de autismo) . Clientes Kaiser pudieron presentar pruebas de las terapias anteriores y para obtener un reembolso.
    • • Si su hijo es cliente de Kaiser y necesita tratamiento de autismo, solicite ayuda de su médico. Si eso no funciona, haga una petición formal por escrito al departamento de servicios para miembros de Kaiser.
    • • En la mayor parte del estado, Kaiser está utilizando servicios de la organización Easter Seals, para entregar tratamientos de ABA. Hemos ayudado, con éxito, a familias y reciban otros proveedores de servicios particulares.
    • • En el norte de California, comuníquese con la Oficina de Pediatría Discapacidades del Desarrollo al 510-752-3050 para solicitar tratamientos.
    • • Tácticas Demórales: Si su hijo no es un cliente del centro regional, es posible que tenga que pagar por una evaluación privada si Kaiser no autorizará servicios o reconoce que su hijo tiene autismo
      • o A veces se le llamarán para evaluaciones repetidas.
      • o Ellos puede que autoricen algunas sesiones del habla, terapia ocupacional, o’ el tratamiento de la salud mental y, no van a volver a autorizar.
      • o Servicio de ABA, Kaiser se comunica que están respaldados por evaluaciones. Toman tácticas que comunican que le van a llamar cuando pueden evaluar ha su hijo. (algunas familias han tenido que esperar varios meses). Luego, después de la evaluación, Kaiser comunica que la organización Easter Seals se pondrá en contacto cuando puedan. Esto es ilegal, Kaiser tiene diez días para comenzar la evaluación desde el momento de se solicita. Póngase en contacto con el DMHC si tratan de usar estas tácticas.

    Ud. Puede Hacerlo, No Está Solo

    • • No tome un NO como una respuesta final
    • • Ud. NO es el único
    • • Su caso NO es el único
    • • NO se avergüence
    • • NO se avergüence porque cede
    • • Eso es lo que las compañías de seguro quieren – solamente el 10% apelan
    • • Mientras más Numerosos somos, ganamos poder
    • • NO toma tiempo
    • • Hay ayuda disponible y esperanza

    Recursos Útiles

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    Apéndice – Ejemplo en Códigos y Consejos en Codificación

    Ejemplo códigos de facturación

    Para servicios de terapia Ocupacional y Terapias Físicas:

    • • 97110 sesión de terapia con ejercicio terapéutico (15 min)
    • • 97112 sesión de terapia con la reeducación neuromuscular (15 min)
    • • 97530 sesión de terapia con ejercicios cenestésicos (15 min)
    • • 97533 sesión de terapia con técnicas de integración sensorial (15 minutos)

    En el caso de terapia de habla:

    • • 92507 terapia de individual (1 hora)
    • • 92508 terapia del habla en grupo (1 hora)

    Consejos para Codificar

    • • Diferentes combinaciones de códigos de diagnósticos y procedimientos, pueden influenciar la cobertura y niveles de pagos
    • • Unidades Apropiadas (Ej. 15 minutos vs. 1 hora) deben usarse junto al correcto lugar de los números decimales, los errores pueden resultar en negar el pago u otorgar un pago muy bajo (Los códigos para Terapia Ocupacional, generalmente están designados par intervalos de 15 minutos).
    • • Códigos Adicionales para ser usados pueden encontrarse en: http://www.tacanow.org/family-resources/billing-codes-that-work/

    DMHC Pregunta/Respuesta

    Niño/a:
    Teléfono:
    Fecha de Nac:
    Padre/Guardián:
    Edad: Dirección:
    Fecha del Reporte:

    Pregunta 1. Por favor confirme el diagnóstico y niveles de déficits del paciente______ fue diagnosticado inicialmente con PDD/NOS en _____ (fecha) por ________ (Dr. Que diagnosticó). En _____(Fecha) _, fue reexaminado _____y encontró que su diagnóstico es consistente con autismo (DSM IV 299.0). Yo estoy de acuerdo con ese diagnóstico. Detalles posteriores, incluyendo el nivel de déficits, se pueden encontrar en el reporte adjunto llamado “Re-Evaluación

    Pregunta 2. Por favor provea un plan de tratamiento detallado y que identifique los servicios médicos que son necesarios que se requieren para tratar la condición/déficits del paciente y los beneficios/mejorías que estos servicios se estiman que lograrán. Por favor identifique la intensidad y largo del tiempo de cada servicio recomendado.
    ____ requiere ___ horas por semana de Análisis del Comportamiento Aplicado (ABA), y _ hora(s) por cada semana de cada una de las terapias ocupacionales y del habla. Estas terapias trataran y potencialmente remediaran muchos de los síntomas de su autismo.
    Ver la Evaluación Sicológica adjunta por el Dr. ______ para el plan de tratamiento y reportes del Progreso de _________(ABA agencia proveedora de metas).

    Pregunta 3. BPor favor identifique el tipo de proveedor que Ud. está recomendando para que lleve a cabo cada servicio.
    _______condición requiere la habilidad y experiencia de un profesional del cuidado de la salud, con licencia del estado de California para proveer su programa ABA. ____condición requiere de un clínico licenciado que tenga training y experiencia en desarrollar y aplicar terapia ABA.

    Pregunta 4. Si Ud. está recomendando que los servicios sean proveídos por un profesional de la salud, licenciado por California Business and Professions Code, el cual también puede ser proveído por un individuo no licenciado, por favor explique que tiene la condición del paciente que requiere este tipo servicio con un nivel de cuidado tan alto.
    Es la _______ (severidad o sutileza u otra) y complejidad de _____’déficits que constituye la razón para recomendar un proveedor licenciado. El entrenamiento extra del clínico, asegurara de que ABA se aplica apropiadamente para tratar sus necesidades únicas.

    Por favor siéntase libre para contactarme con cualquiera pregunta en el futuro o si tiene preocupaciones acerca de este material.

    Sinceramente,

    __________, tratante _____________ (especialidad)

    Licencia # __________________

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